¿Hasta dónde descender el LDLc?

Entrevista con el experto · Dr. José Antonio Gimeno Orna

En este vídeo el Dr. José Antonio Gimeno Orna, jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición en el HCU Lozano Blesa de Zaragoza, responde a la siguiente cuestión: ¿existe un valor umbral a partir del cual el beneficio de reducción de eventos vasculares ya no se consigue?

Relación entre el descenso de c-LDL y la reducción de eventos vasculares

00:23 min.

El Dr. Gimeno comienza recordando la amplia evidencia que hay acerca del descenso de c-LDL y la reducción de eventos vasculares. A su vez, explica la eficacia de los distintos tratamientos hipolipemiantes, especialmente aquellos que actúan aumentando el número de receptores de c-LDL en la superficie celular como son, entre otros, los inhibidores de la PCSK9. Estos hipolipemiantes han demostrado reducciones de los eventos vasculares proporcionales a la magnitud de la reducción de c-LDL que consiguen respecto a los valores basales. Es importante señalar que la combinación de diferentes grupos terapéuticos consigue reducciones más marcadas en el c-LDL como, por ejemplo, la asociación de estatinas de alta intensidad más ezetimiba e inhibidores de la PCSK9 que pueden conseguir reducciones de hasta el 85 %.

Eficacia tratamientos hipolipemiantes y objetivos de las últimas guías ESC/EAS

00:49 min.

A continuación, el Dr. Gimeno repasa los objetivos de las últimas guías ESC/EAS, que son más estrictos en aquellos pacientes con un riesgo cardiovascular más elevado o con eventos recurrentes.

Revisión datos del ensayo ODYSSEY OUTCOMES

02:35 min.

El Dr. Gimeno se pregunta sobre la existencia de un valor umbral a partir del cual el beneficio de reducción de eventos vasculares ya no se consigue, así como un umbral que pueda originar un riesgo para la salud. Para poder responder, él comienza repasando los resultados del estudio ODYSSEY OUTCOMES, en el que se vio que el tratamiento con alirocumab aporta una reducción del 15 % de eventos vasculares, y está asociado con una reducción del 15 % de la mortalidad total.

ODYSSEY OUTCOMES: Eficacia

03:29 min.

Su explicación continúa centrándose en los resultados de un subanálisis preespecificado de ODYSSEY OUTCOMES, cuyo objetivo era evaluar la eficacia y seguridad de alirocumab en función del nivel de c-LDL alcanzado a los 4 meses. Para ello, se estratificaron los pacientes en 3 grupos por niveles de c-LDL alcanzados (<25 mg/dL, 25-50 mg/dL y >50 mg/dL) y se compararon por pares. Respecto a los resultados de eficacia según el c-LDL alcanzado, el estudio indica que cuanto mayor era el descenso alcanzado menor era el número de eventos cardiovasculares mayores y de eventos coronarios, observándose, además, una reducción en la mortalidad total. Cuando el c-LDL alcanzado con alirocumab era superior a 50 mg/dL, la reducción de riesgo relativo de un 13 % era inferior a la reducción conseguida cuando se alcanzaban niveles de c-LDL por debajo de 50 mg/dL. La reducción era similar si era entre 25 y 50 o si era inferior a 25 mg/dL. Lo mismo ocurre en la reducción de riesgo absoluto, que era menor cuando los niveles alcanzados eran superiores a 50 mg/dL. Estos datos eran similares en aquellos pacientes que en el mes 4 cambiaron de dosis de alirocumab, como comprobó el Dr. Gimeno al estudiar las figuras de estos resultados y observar que ambas eran superponibles.

En el análisis de la figura en la que se plasma el efecto del c-LDL alcanzado, pero sin estratificar en 3 bloques sino modelado como una variable continua, el Dr. Gimeno comenta que si partimos de un umbral de 50 mg/dL y se desciende hasta 25 mg/dL hay una reducción lineal en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores, pero a partir de 20-25 mg/dL se aplana el efecto beneficioso. Asimismo, por debajo de estos valores ya no se aprecia una reducción de eventos cardiovasculares adversos mayores.

ODYSSEY OUTCOMES: Seguridad

08:40 min.

Otro aspecto que el Dr. Gimeno revisa en este estudio es la seguridad y, en concreto, en niveles de c-LDL ultrabajos definidos como por debajo de 15 mg/dl. Cuando se cumplía este criterio, siguiendo el protocolo de ODYSSEY OUTCOMES se sustituía alirocumab por placebo, por lo que el tiempo en el que los pacientes estaban con niveles tan bajos era inferior a un año. Durante este seguimiento se observó que, en estos pacientes comparados con los del grupo placebo, no hay un aumento de eventos neurocognitivos ni de ictus hemorrágico.

Conclusiones

10:27 min.

Para terminar, el Dr. Gimeno repasa las conclusiones del estudio, destacando que los niveles óptimos de c-LDL para maximizar la protección cardiovascular estarían entre un límite inferior de 20-25 mg/dL y un límite superior de 40-55 mg/dL, en dependencia del riesgo absoluto inicial del paciente, lo cual está en concordancia con las recomendaciones de las guías de práctica clínica, especialmente las últimas guías europeas.

MAT-ES-2200265v1 febrero 2022

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