Priorización del tratamiento en la reducción de eventos cardiovasculares

Dr. Carlos Guijarro

Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid

En su presentación, el Dr. Guijarro explica el proceso y las conclusiones de cómo un grupo de expertos de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) ha llegado a la priorización del tratamiento para la reducción de eventos cardiovasculares con iPCSK9, partiendo de la actualización de las guías de prevención cardiovascular y, considerando pertinente realizar una revisión de las recomendaciones iniciales publicadas en 2016, con motivo de los resultados de los ensayos clínicos realizados a gran escala con iPCSK9. Tomando como referencia las guías oficiales del posicionamiento terapéutico de los iPCSK9, aludiendo a que no todos los pacientes tienen el mismo beneficio, y estableciendo el valor NNT (Número de pacientes a tratar), propone plantear cuales son los grupos de pacientes con mayor beneficio del tratamiento con iPCSK9 y decidir a partir de qué NNT puede ser razonable el abordaje, incluyendo niveles de intensidad de las recomendaciones y niveles de la calidad de la evidencia para la prescripción de los iPCSK9 en los pacientes con hipercolesterolemia familiar homo y heterocigota y población diabética, pacientes que han tenido eventos cardiovasculares previos (prevención secundaria) y pacientes con SCA reciente.

El Dr. Guijarro concluye su análisis destacando la importancia de identificar a los pacientes de máximo riesgo para obtener el máximo beneficio.

Reducción de la mortalidad y de los eventos cardiovasculares con alirocumab

Dr. José López Miranda

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba

El Dr. López inicia su presentación apuntando a la especial relevancia que ha supuesto la introducción de los iPCSK9 como nueva “arma terapéutica”, no solo en la reducción de eventos cardiovasculares mayores, sino también de la mortalidad total; asimismo, menciona el proceso asociado de investigación clínica generado en consecuencia, que ha supuesto un cambio de concepción en la práctica clínica, permitiendo la correcta selección de los grupos de pacientes con mayor beneficio de un tratamiento personalizado basado en las características del paciente.

Continúa con varias reflexiones en torno al estudio ODYSSEY OUTCOMES, realizando una primera alusión a uno de los pocos estudios que han demostrado beneficios en una perspectiva temporal inferior a 5 años, destacando la importancia de la reducción de mortalidad en el escenario agudo, como la prevención del número de eventos totales, recordando la importancia de analizar todos los eventos totales en los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular. Además, incluye pacientes que acumulan una gran carga arteriosclerótica (edad avanzada, diabetes, hipertensión, con enfermedad renal crónica o altos niveles de proteínas aterogénicas), sometidos a cirugía de revascularización antes de SCA, en los que el beneficio en reducción tanto en riesgo relativo como en absoluto de nuevos eventos CV es extraordinariamente relevante.

Asimismo, realiza un abordaje de los últimos análisis aparecidos en lo que respecta al estudio ODYSSEY OUTCOMES, como son el análisis estadístico bayesiano sobre mortalidad “Mortality Benefit of Alirocumab: A Bayesian Perspective”, subestudio “Effect of Alirocumab on Stroke in ODYSSEY OUTCOMES” sobre prevención de cualquier accidente cerebrovascular, incluidos aquellos pacientes que lograban alcanzar cifras muy bajas de c-LDL y otro gran subestudio “Alirocumab Reduces Total Hospitalizations and Increases Days Alive and Out of Hospital in the ODYSSEY OUTCOMES Trial” sobre la calidad de vida de los pacientes.

Por último, el Dr. López hace referencia a un modelo de medicina personalizada y concluye con la importancia del papel de este tratamiento, al enfocarse en el factor causal involucrado en la patogenia: c-LDL.

Q&A

Concluidas las presentaciones de los Dres. Carlos Guijarro y José López Miranda y tras los pertinentes agradecimientos, el Dr. Joan Lima abre la sesión de “Questions & Answers”, lanzando la primera pregunta a los ponentes sobre algunos puntos controvertidos como la diabetes y la enfermedad coronaria: ¿Por qué se establece el punto de corte en c-LDL > 130 mg/dL para iniciar el abordaje con iPCSK9 teniendo en cuenta la consideración de riesgo extremo en los casos de enfermedad coronaria + diabetes?

Tras esta cuestión, retoma la consulta el Dr. Pintó: ¿cuáles serían los pasos a seguir para que la evidencia científica disponible en relación al tratamiento con iPCSK9, se aplique a la normativa de financiación de estos agentes?

A continuación, el Dr. Pintó lanza una nueva cuestión a la audiencia en relación a la petición de pruebas de niveles de Lp(a) en su práctica clínica, concluyendo que más de un 50 % de los asistentes no lo solicita habitualmente. A partir de estos datos, ¿qué consejo se podría trasladar?

Finalmente, traslada el Dr. Lima la última cuestión, en relación a la HF y factores de riesgo, ¿se podría incluir el TAC coronario, teniendo en cuenta que en la guía europea se recoge que en paciente con HF y un SCORE de calcio superior a 100 mg/dL, debería considerarse como si hubiera tenido un evento coronario? ¿Podría ser una aportación interesante, además de los factores de riesgo clásicos?

Finaliza la sesión y se realiza el cierre de la misma por parte del Dr. Lima.