El Dr. Diego Godoy, moderador de esta sesión, comienza agradeciendo la asistencia a los participantes y presentando a los ponentes que intervienen en la mesa redonda.

La Dra. Badimon comienza su sesión presentando la proteína PCSK9 y los anticuerpos monoclonales que inhiben dicha proteína explicando el mecanismo por el cual se reduce el c-LDL. La base del éxito de la reducción de c-LDL de los iPCSK9 es la regulación al alza de la expresión del receptor LDL. Pero más allá de la reducción de c-LDL, los efectos de la regulación de los receptores LDL son los siguientes:

a) Función regulatoria específica de los recetores de distintos tipos celulares: La función de PCSK9 se ha de ir analizando específicamente en los diferentes órganos, aún por investigar. La Dra. Badimón explica la función de PCSK9 en los hepatocitos, dando lugar, a través de diferentes mecanismos, a una reducción de los niveles sistémicos de c-LDL.

b) Inflamación en la placa aterosclerótica: Las células inflamatorias del sistema inmune tienen un papel importante en la evolución de la placa aterosclerótica. En este año 2018, se ha demostrado que el control de la inflamación en la placa aterosclerótica tiene efecto clínico. La Dra. Badimon explica la posible relación entre el proceso inflamatorio y la presencia de lípidos. Por tanto, es posible que el control lipídico pueda regular el proceso inflamatorio. Por otro lado, cuando, a través de endocitosis, la PCSK9 entra dentro de los macrófagos, esta se acumula en la célula y puede participar en señales de trascripción que podrían estar regulando la inducción de genes inflamatorios.

c) Efectos en la vulnerabilidad de la placa aterosclerótica. Se está investigando si existe un pool de PCSK9 libre en la placa, que podría regular células no hepáticas y que podría estar contribuyendo a la evolución de la placa. Además, se conoce que la lipoproteína a (Lp(a)) tiene efectos a nivel de crecimiento de la placa y se ha demostrado que los iPCSK9 reducen la Lp(a). Por último, se está investigando el efecto de la PCSK9 en los niveles plaquetarios, ya que se ha observado relación entre la PCSK9 y la tendencia protrombótica.

La ponencia del Dr. Guijarro comienza insistiendo en el c-LDL como factor causal en la arteriosclerosis. Las estatinas reducen el c-LDL y esta acción hipolipemiante es factor de protección. Pero, a pesar de ello, existe un control subóptimo del c-LDL en los pacientes con alto riesgo cardiovascular, sin olvidar que la mortalidad cardiovascular es la primera causa de muerte en nuestro país. Los iPCSK9 han demostrado un gran potencial en la reducción del c-LDL y un buen perfil de seguridad. Además, este grupo terapéutico ha mostrado reducción de eventos vasculares como ictus, infarto y enfermedad periférica arterial. Asimismo, alirocumab ha demostrado reducción de la mortalidad por todas las causas y de la mortalidad cardiovascular en pacientes con c-LDL > 100.

El Dr. Guijarro termina su ponencia exponiendo que el reto es identificar a los pacientes que más se benefician del tratamiento e informar a las sociedades sanitarias de qué grupo de pacientes tienen un riesgo más elevado, para plantear qué grupos requieren un tratamiento más intensivo, y, probablemente, redefinir los objetivos terapéuticos en estos pacientes.

El Dr. Mostaza en su presentación efecto de los “hipolipemiantes y la diabetes” resume, en primer lugar, la eficacia de los tratamientos hipolipemiantes en la población diabética: las estatinas y ezetimibe han demostrado eficacia clínica en la reducción de las complicaciones cardiovasculares en estos pacientes y fenofibrato no ha demostrado beneficio en pacientes que ya recibían estatinas, exceptuando a aquellos con triglicéridos elevados y c-LDL bajo. En cuanto a los iPCSK9, en el estudio FOURIER, evolocumab mostró, en términos relativos, un beneficio clínico en la población con diabetes similar a la población sin diabetes. El estudio ODYSSEY DM-DYSLIPEMIA comparó la eficacia sobre el perfil lipídico de alirocumab frente a fenofibrato y frente ezetimibe en pacientes diabéticos con c-no-HDL elevado a pesar del tratamiento con estatinas. Frente a fenofibrato, alirocumab redujo significativamente los niveles de c-no-HDL y aumentó c-HDL de forma similar. Frente a ezetimibe, alirocumab mostró una mayor eficacia.

En segundo lugar, el Dr. Mostaza expone la relación entre los tratamientos hipolipemiantes y el riesgo de desarrollar diabetes: En un metaanálisis se observó un mayor riesgo de incidencia de diabetes en pacientes con prediabetes y pacientes ancianos con el tratamiento con estatinas: en comparación con placebo, el tratar a 255 personas con una estatina durante 4 años produce 1 caso de diabetes y evita 5,4 complicaciones coronarias (IAM no fatal o muerte coronaria). En un segundo metaanálisis, en comparación con una estatina de escasa o moderada potencia, el tratar a 55 personas con una estatina de elevada potencia durante 1 año produce 1 caso de diabetes y evita 3,2 complicaciones cardiovasculares. Por tanto, el beneficio del tratamiento con estatinas supera el riesgo moderado de desarrollo de diabetes. En cuanto a los inhibidores de PCSK9, alirocumab no mostró un aumento de riesgo de diabetes frente placebo o ezetimibe. En dos grandes metaanálisis no se observó incremento significativo del desarrollo de diabetes con alirocumab o evolocumab. En cambio, se observaron niveles más altos de de glucosa y hemoglobina glicada versus placebo (valores poco importantes desde el punto de vista clínico, que pudieran hacer sospechar de un aumento del riesgo de diabetes a largo plazo).