El riesgo cardiovascular al que se enfrentan las personas con diabetes y las posibilidades de tratamiento de la dislipemia en estos pacientes fueron el eje del simposio titulado “Nuevas evidencias: Manejo del colesterol en el paciente con diabetes”, organizado por Sanofi y desarrollado en el marco del XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Diabetes, que se celebró en Barcelona los días 5 al 7 de abril de 2017.

El simposio fue moderado por el Dr. Juan Francisco Ascaso, jefe del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico Universitario de Valencia, y participaron como ponentes los Dres. Antonio Pérez, director de la Unidad de Nutrición y Obesidad del Hospital de Sant Pau, de Barcelona; y Francisco Tinahones, director de la UGCI Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Virgen de la Victoria, de Málaga.

Tal como recordó el moderador al inicio de la sesión, la diabetes es una enfermedad muy prevalente que afecta al 14 % de la población española. El 85 % de los casos corresponden a la diabetes tipo 2, “que se ha convertido en una enfermedad cardiovascular si consideramos que esta es la principal causa de muerte entre los pacientes diabéticos”, señaló el moderador.

Las conclusiones expuestas al final del simposio no dejaron lugar a dudas: “La diabetes tipo 2 constituye una situación de alto o muy alto riesgo cardiovascular –declaró el Dr. Ascaso-, lo que implica la necesidad de ser agresivos en el control de todos los factores de riesgo, entre ellos la hipercolesterolemia, teniendo en cuenta que el c-LDL elevado es posiblemente el factor de riesgo aterosclerótico más importante”.

En este contexto, puso de manifiesto que los inhibidores PCSK9 como alirocumab ofrecen a los médicos la posibilidad de alcanzar el objetivo terapéutico de control del c-LDL en la mayoría de los pacientes, algo que, hasta este momento, era difícil de conseguir únicamente con el empleo de estatinas y ezetimibe.

Riesgo cardiovascular incrementado en el paciente con diabetes
Dr. Antonio Pérez
“Desde hace muchos años podemos decir que el riesgo cardiovascular de un paciente con diabetes es el doble que el de una persona sin diabetes”, comenzó diciendo el Dr. Antonio Pérez, director de la Unidad de Nutrición y Obesidad del Hospital de Sant Pau, de Barcelona.

El riesgo en todas las manifestaciones clínicas de la arteriosclerosis –infarto de miocardio mortal y no mortal, ictus isquémico, ictus hemorrágico, etc.-, es aproximadamente el doble para los pacientes diabéticos. Sin embargo, estos individuos forman una población heterogénea, ya que la diabetes se suele presentar junto con otros factores de riesgo cardiovascular siendo la edad siempre uno de los más importantes. En este sentido, los pacientes diabéticos más jóvenes son los que presentan un mayor riesgo respecto a los no diabéticos de su misma edad, hasta el punto de que una persona de menos de 55 años con diabetes presenta un riesgo triplicado en comparación con una persona no diabética.

Resultados de práctica clínica real con la inhibición de PCSK9 en diabetes
Dr. Francisco Tinahones
El Dr. Francisco Tinahones, director de la UGCI Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Virgen de la Victoria (Málaga) mostró los resultados que se consiguen en la práctica clínica con los nuevos inhibidores de PCSK9 en pacientes con hipercolesterolemia y diabetes, e inició su intervención describiendo el rápido desarrollo clínico que ha tenido esta familia de fármacos hipolipemiantes.

Discusión
En el turno de preguntas se planteó la cuestión de si hay que considerar siempre a los pacientes diabéticos como de alto riesgo cardiovascular. Para el Dr. Pérez la respuesta es globalmente afirmativa, sobre todo en los casos de diabetes tipo 2, aunque siempre habría que abordar cada caso de manera individual. Además, este especialista consideró que la terapia hipolipemiante debe emplearse cuanto antes en aquellos pacientes con niveles de c-LDL superiores a 130 mg/dL. En este contexto, el Dr. Tinahones recordó que las guías clínicas americanas recomiendan utilizar estatinas en todos los casos de diabetes tipo 2, incluidos aquellos considerados de bajo riesgo cardiovascular.

Respecto a las indicaciones de los inhibidores PCSK9, el Dr. Ascaso señaló que su uso se limita en pacientes diabéticos a aquellos que presentan enfermedad cardiovascular, aunque opinó que esta situación podría cambiar en el futuro. Sin embargo, consideró que estos medicamentos ofrecen la posibilidad de ser más agresivos en el tratamiento hipolipemiante, aspecto que enfatizó el Dr. Tinahones defendiendo el empleo de esta nueva clase de fármacos en aquellos casos en que es necesario reducir el c-LDL en un 80 % desde su valor basal, porcentaje que no conseguirán reducir las estatinas ni ezetimibe incluso a las dosis máximas toleradas.

Respecto a la cifra ideal de c-LDL en estos casos, el Dr. Pérez manifestó que, existiendo herramientas que permiten reducir el c-LDL por debajo de 50 mg/dL y con los datos de seguridad que se desprenden de los ensayos clínicos realizados, siempre estaría justificado disminuirlo lo máximo posible en aquellos casos considerados de muy alto riesgo.

Finalmente, se incidió en el tema de la seguridad de estos fármacos que, además de demostrar que no incrementan el riesgo de desarrollar diabetes, también se ha observado que no tienen efecto alguno sobre el deterioro neurocognitivo, tal como ha mostrado recientemente el estudio EBBINGHAUS.