Valoración del Riesgo Cardiovascular

En la actualidad, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad y morbilidad a nivel mundial, siendo responsable de un tercio de las causas de muerte y una octava parte del gasto sanitario en atención de salud ^1,2,3. La prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular, como diabetes mellitus, dislipemia, obesidad, sedentarismo e hipertensión arterial, y las enfermedades cardiovasculares son objetivos en la prevención, detección y control precoz en nuestra sociedad. Sin embargo, siguen una tendencia al alza en los últimos años la prevalencia de algunos factores de riesgo, especialmente la obesidad y el sedentarismo; pero también los eventos cardiovasculares, así como una incapacidad de alcanzar los objetivos terapéuticos deseados en un alto porcentaje de nuestros pacientes. Todo ello asociado a la reciente identificación de un nuevo concepto, el riesgo residual. Este riesgo residual que debería ser ya incorporado al riesgo global de nuestros pacientes en una primera valoración cardiovascular ⁴. Además del incremento en el número de complicaciones cardiovasculares, se observa un importante impacto económico, debido al elevado consumo de recursos económicos asociados a ésta.

La epidemia de las enfermedades cardiovasculares ha provocado un incremento acelerado de la demanda financiera para la población en general y para los servicios de salud en particular. El envejecimiento de la población y el aumento de la supervivencia ha incrementado la prevalencia de estas enfermedades  y los gastos asociados. Esto incluye un incremento tanto en la atención ambulatoria, como hospitalaria, optimización de los tratamientos y del desarrollo de posibles efectos secundarios, así como en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares como la mortalidad y las rehospitalizaciones que impactará negativamente con un mayor incremento del gasto sanitario.  Aunque las evaluaciones de los costes son muy variables dependiente del contexto, la perspectiva utilizada, el diseño del estudio y las fuentes de datos. Estos gastos podrían dividirse en el gasto farmacéutico, costes sanitarios y costes sociosanitarios, con gran variabilidad en función de los antecedentes del paciente, de si se trata en prevención primaria o secundaria y los distintos sistemas de salud, así como la variabilidad temporal. Pero es importante destacar que tras un evento agudo, especialmente si el evento cardiovascular se trata de una hospitalización por insuficiencia cardiaca o un ictus, se observa que el coste de la atención sanitaria de estos pacientes aumenta de forma abrupta. Actualmente el coste sanitario de la insuficiencia cardiaca podría representar el 1.5-2.0 del total del gasto sanitario nacional. Pero es importante la realización de estudios de coste para conocer el impacto económico que generan las enfermedades para la planificación y evaluación de la política sanitaria.

Hasta hace poco, las terapias para reducir el riesgo cardiovascular se han limitado a intervenciones en el estilo de vida, tratamiento para reducir las cifras de presión arterial, terapia con estatinas de alta intensidad y fármacos antiagregantes. También políticas públicas de salud como la ley antitabaco o el etiquetado de productos alimentarios son medidas efectivas que han ayudado a mejorar objetivos terapéuticos. Así la importancia de una intervención integral y multidisciplinar en la prevención y control adecuado de los factores de riesgo cardiovascular y de la enfermedad cardiovascular afectará a la mejora del pronóstico cardiovascular y la reducción del gasto sanitario. Pero a pesar de la administración de estas terapias basadas en la evidencia, persiste un riesgo residual, que se asocia con eventos cardiovasculares, especialmente entre los pacientes con enfermedad cardiovascular previa. En los últimos años, se ha demostrado que recientes terapias farmacológicas con vías terapéuticas distintas a las actuales, reducen el riesgo cardiovascular entre los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Estas reducen la tasa de eventos, y en algunos casos, la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Así nuevos objetivos terapéuticos son importantes y desafían la idoneidad del estándar actual del tratamiento en prevención secundaria ⁵.

El riesgo cardiovascular residual con sus implicaciones y sus nuevas perspectivas de manejo es un nuevo paradigma en la valoración de nuestros pacientes. Este se relaciona con la aparición de un nuevo evento cardiovascular,  aún teniendo muy controlados los factores de riesgo cardiovascular clásicos, especialmente entre los pacientes con evento cardiovascular previo ya conocido en cualquier territorio ateroesclerótico. Así actualmente incluso con las mejores y más modernas terapias hipolipemiantes, como los IPCSK9, sigue existiendo un riesgo de nuevos eventos (muerte, infarto agudo de miocardio no fatal, ictus no fatal, hospitalización por angina inestable o necesidad de revascularización) ^6,7.

El riesgo cardiovascular residual, que se trata del riesgo cardiovascular persistente a pesar de los tratamientos contemporáneos basados en la evidencia, se puede dividir en las siguientes categorías ⁴:
-    Riesgo hipolipemiante residual (niveles de LDL colesterol superiores o iguales a 100 mg/dl)
-    Riesgo inflamatorio residual (PCR ultrasensible superior o igual a 2 mg/dl)
-    Riesgo trombótico residual (no existe marcador aislado que lo defina en el momento actual)
-    Riesgo hipertrigliceridemia residual (niveles de triglicéridos totales superiores o iguales a 150 mg/dl)
-    Riesgo Lipoproteína A (Lipoproteína A superior o igual a 50 mg/dl)
-    Riesgo glucémico residual (niveles de HbA1c o glucemia en ayunas)

Este enfoque del riesgo residual actualmente podría incluir por tanto 5 objetivos terapéuticos, basados en las vías fisiopatológicas de la enfermedad cardiovascular: lipoproteínas, inflamación, metabolismo, plaquetas y coagulación ⁸. Este abordaje plantea enormes desafíos en el manejo integral, pero estaría personalizado a cada uno de nuestros pacientes, y además
ahora mismo disponemos de herramientas para su integración en la práctica clínica diaria como es la determinación del colesterol total, colesterol no HDL, colesterol LDL, triglicéridos, la proteína C reactiva, los niveles de Apo B y de lipoproteína A y la puntuación del riesgo de la terapia antiplaquetaria dual ^9-12. Realmente por tanto se trata de una valoración de riesgo global, y en por eso en muchas ocasiones lleva a error el hablar del término de riesgo cardiovascular residual. Además es importante identificarlos prematuramente para poder alcanzar objetivos terapéuticos más ambiciosos, incluso más intensivos en aquellos grupos de mayor riesgo, y evitar así el desarrollo de eventos cardiovasculares como infarto agudo de miocardio, estenosis aórtica, ictus o insuficiencia cardiaca. Así las guías europeas de práctica clínica recomiendan la determinación de colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol, triglicéridos; y además de no-HDL colesterol, apolipoproteína B, Lipoproteína A, especialmente en determinados grupos de riesgo ¹¹. La valoración de estos factores es importante determinarlo porque incluso en pacientes de riesgo cardiovascular bajo o moderado, la presencia de triglicéridos elevados es marcador de placa aterosclerótica en cualquier territorio vascular, incluso con niveles normales de LDL colesterol ¹³. Esto es debido a que el colesterol no HDL tiene moléculas de Apolipoproteína B y por tanto, identifica mejor el riesgo de mortalidad y de infarto agudo de miocardio, que se va a encontrar incrementado ^14. Con este motivo se debería medir a todos los pacientes Apolipoproteína B y Lipoproteína A, que serían como modificadores de riesgo que ya se incluyen en las actuales recomendaciones, y se deberían intensificar el tratamiento para alcanzar objetivos más estrictos en los grupos de población con niveles más elevados. Su determinación debería por tanto realizarse al menos una vez en la vida, especialmente la lipoproteína A, debido a que sus niveles están determinados predominantemente por la genética del individuo ^11-14.

Se ha observado una relación continua de los niveles de lipoproteína A con el desarrollo de eventos cardiovasculares, a mayor concentración sérica existe un incremento del riesgo absoluto de desarrollar eventos cardiovasculares mayores; incluso en pacientes con niveles muy bajos de LDL colesterol. Esto se debe a las propiedades proinflamatorias y protrombóticas de la lipoproteína A. Estudios tanto observacionales como genéticos han demostrado una evidencia firme de su efecto tanto en varones como en mujeres, y en todos los grupos étnicos estudiados. Sin embargo, no se han establecido todavía tratamientos específicos dirigidos a esta molécula, y varios estudios en fase II y III están en marcha ¹².

También es importante la estimación del colesterol remanente (que son los niveles de colesterol total menos el LDL colesterol y el HDL colesterol). Los valores superiores o igual a 30 mg/dl pueden observarse en casi el 50% de los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio, con una clara relación con el sobrepeso y la obesidad. En los pacientes con valores elevados se asocia con el incremento posterior del riesgo de mortalidad por todas las causas y del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca cuando los niveles de colesterol remanente son superiores a 60 mg/dl ¹⁵. Se podrían tratar a estos pacientes con ácido eicosapentanoico, debido a la evidencia científica de este fármaco a través del estudio REDUCE - IT. Se trata de un trabajo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que incluyó a más de 8,000 pacientes de edad igual o superior a 45 años con enfermedad cardiovascular establecida y/o pacientes con diabetes mellitus de edad igual o superior a 50 años con al menos otro factor de riesgo cardiovascular. Se observó una reducción del 25% del combinado de muerte cardiovasculares, infarto agudo de miocardio no fatal, ictus no fatal, revascularización coronaria, o angina. En los subanálisis se observa también una reducción de primer y subsiguientes ingresos cardiovasculares ¹⁶. Además se observa una reducción de la placa de ateroma de baja atenuación y estabilización en los pacientes tratados con icosapentanoico de etilo asociado a dieta y estatinas con un seguimiento de 18 meses comparado con placebo que tenían ateroesclerosis coronaria valorada por angiografía invasiva o por TC ¹⁷. Los beneficios se observan tanto en pacientes con cardiopatía isquémica crónica como en pacientes con evento coronario agudo reciente. Así mismo hay estudios que han mostrado coste efectividad, especialmente en pacientes en prevención secundaria con este fármaco ¹⁸.

En el riesgo residual también se incluye el riesgo inflamatorio, y es que los eventos cardiovasculares también se asocian a estados pro inflamatorios. Una de las teorías que se ha desarrollado es el impacto del sistema inmunológico en el desarrollo de la aterosclerosis. Ha habido varios estudios con resultados dispares, pero el efecto de la colchicina con la reducción de eventos tanto en cardiopatía isquémica aguda como crónica debería fomentar la incorporación de estos fármacos en el arsenal terapéutico de nuestros pacientes con ateroesclerosis. Además es importante destacar que se trata de un fármaco barato con una baja tasa de efectos secundarios. Aunque no se hizo en estos estudios, determinaciones de parámetros analíticos para conocer la inflamación ^19,20.

El tratamiento antitrombótico tras un evento ateroesclerótico agudo desempeña una función clave en la reducción de las complicaciones, pero es importante destacar que el equilibrio entre el riesgo isquémico y hemorrágico es complicado. Los pacientes con un evento agudo están expuestos a un alto riesgo isquémico, pero la mayoría tienen un excesivo riesgo hemorrágico que también modula su pronóstico. Así actualmente es importante destacar  la prescripción de tratamiento anticoagulante a dosis bajas en aquellos pacientes considerados de riesgo moderado y/o alto isquémico y bajo riesgo hemorrágico. El uso concomitante de anticoagulación oral se ha estratificado en varios grupos de riesgo isquémico según las guías vigentes de práctica clínica. La incorporación de dosis bajas de rivaroxabán, además del tratamiento estándar con ácido acetilsalicílico y clopidogrel demostró una reducción en la tasa de eventos adversos cardiacos mayores y de la mortalidad cardiovascular; sin embargo, se observó un aumento de las hemorragias mayores según Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) no asociadas con cirugía de revascularización coronaria. Resultados similares que observaron también cuando se incluyeron pacientes con enfermedad cardiovascular estable o arteriopatía periférica. Por lo que se sigue abogando por un abordaje personalizado para cada paciente en la elección y duración del tratamiento antitrombótico para reducir el exceso de riesgo hemorrágico ^21-23.

Estas nuevas terapias farmacológicas han demostrado un beneficio potencial en la reducción del riesgo residual y por lo tanto una reducción de eventos cardiovasculares. Todo ello asociado a los fármacos conocidos hasta ahora, en prevención primaria y secundaria, que han demostrado ser seguros, beneficiosos y rentables. Estos fármacos alteran los paradigmas existentes en materia de evaluación y tratamiento del riesgo residual de pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Paralelamente también está en vías de desarrollo, todavía precoz, la medicina cardiovascular de precisión que nos permitirá tomar decisiones acertadas para reducir el riesgo residual de forma individualizada. Los análisis de modelos de decisión son frecuentemente utilizados para evaluar intervenciones específicas. Estos modelos pueden combinar los impactos de una variedad de tratamientos con efectos sobre salud y rentabilidad a largo plazo ^24,25.

Actualmente estudios para cuantificar la supervivencia ajustada por calidad de vida y por gastos de salud son importantes para evaluar el impacto de estos nuevos tratamientos. Eventos cardiovasculares como el infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardiaca se han asociado con un importante impacto en la calidad de vida a largo plazo y en los gastos de atención sanitaria ^26-29. Para la estimación del impacto económico se pueden crear funciones que permitan cuantificar el gasto, aunque realmente es una valoración poco habitual, pero muy necesaria de la que debemos formar parte.

Las mejoras en la identificación e instauración de tratamiento en prevención primaria y secundaria también deben estar ligadas a una adecuada adherencia al tratamiento farmacológico debido al impacto negativo con eventos clínicos y la utilización excesiva de recursos sanitarios. Sin embargo, no existe un método óptimo para medir la adherencia y se observa una importante discordancia con los diferentes métodos. Los métodos subjetivos son más propensos a subestimar la prevalencia de mala adherencia ^30,31.  Además no existe un consenso sobre el valor de corte que define la adherencia farmacológica óptima, aunque el objetivo del 80% parece ser el criterio más utilizado en investigación clínica y por los responsables políticos. Por otro lado, numerosos estudios han evaluado el impacto de las intervenciones que mejoran la adherencia en los resultados clínicos durante el seguimiento. Las intervenciones incluyen tratamientos farmacológicos, educación al paciente y/o a los profesionales de la salud o aplicaciones telefónicas. Esta implementación de medidas podrían mejorar los objetivos terapéuticos y reducir los eventos cardiovasculares del paciente, pero también los sistemas de salud, por una reducción de recursos de salud y gastos sanitarios. También la telemedicina, que permite la prestación de atención médica mediante tecnologías de la información y la comunicación, la implicación del paciente, la promoción de hábitos cardiosaludables, el diagnóstico, la detección precoz de descompensaciones agudas, la monitorización y el seguimiento, es otra herramienta que facilita además de una rápida valoración, también ha demostrado reducir el gasto sanitario y también podría ser una herramienta eficaz en conseguir una adecuada adherencia ^32-35.

En una reciente revisión sistemática sobre la adherencia al tratamiento en pacientes con hipertensión arterial  y/o dislipemia, se observó que entre los pacientes con una mala adherencia tenían una menor reducción de la presión arterial y del LDL colesterol después de 6 a 12 meses de seguimiento. Además se asociaba a un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad, así como un mayor número de asistencias sanitarias hospitalarias y no hospitalarias. Esto conllevaba un mayor coste asociado a la atención médica. Así la mala adherencia al tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante ha contribuido a aumentar el riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares, incluido el incremento de los eventos e incremento del gasto económico ³⁶.

En prevención secundaria, también ha habido recientes estudios como REVEAL (Randomized Evaluation of the Effects of Anacetrapib Through Lipid Modification) que trata de evaluar el impacto de nuevos eventos vasculares y no vasculares en la calidad de vida y gasto hospitalario en 21,820 participantes con un seguimiento durante 4 años incluidos en Europea y América del Norte. En este trabajo se observaron reducciones en la calidad de vida en los años de aparición y en los posteriores de tener un ictus isquémico, hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, cáncer y revascularización no coronaria. Aunque no se objetivó afectación de la calidad de vida en aquellos casos que desarrollaron infarto agudo de miocardio o revascularización coronaria. Pero todos los eventos adversos se asociaron con incremento del gasto hospitalario en esos años y en los posteriores ³⁷.

Así es importante, tener una visión holística de nuestros pacientes debido a que la ateroesclerosis afecta a múltiples territorios vasculares. La identificación y tratamiento de forma prematura ayudará a nuestros pacientes a desarrollar menos eventos y tener mejor calidad de vida, pero también ayudará a la reducción del gasto sanitario.