Evaluación y abordaje del RCV en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por la destrucción de las células beta pancreáticas productoras de insulina. La DM1 suele desarrollarse durante la infancia o la adolescencia, pero puede aparecer a cualquier edad¹. Requiere un tratamiento de por vida mediante insulinoterapia, control de la glucemia y modificaciones del estilo de vida².

La enfermedad cardiovascular (ECV) es una de las principales causas de mortalidad en pacientes con DM1, y el riesgo cardiovascular (RCV) sigue siendo elevado incluso en pacientes con un buen control metabólico³. Se estima que el riesgo relativo de ECV, ajustado por edad, es de 4 a 10 veces superior, y los eventos de ECV se producen entre 10 y 15 años antes que en las personas sin DM⁴. Los mecanismos subyacentes siguen siendo poco conocidos y los factores de riesgo conocidos parecen actuar de forma diferente en los pacientes con DM1 y con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2)⁵.

Dado el elevado riesgo cardiovascular asociado a la DM1, es imprescindible aplicar estrategias eficaces de prevención y tratamiento. Estas estrategias pretenden mitigar los factores de riesgo modificables, incluyendo la optimización del control glucémico y el abordaje de los factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, la dislipidemia, la obesidad y la inflamación⁶. De este modo, se puede reducir la incidencia y la gravedad de las complicaciones cardiovasculares y, en última instancia, mejorar los resultados generales de salud de las personas con DM1⁷.

La estimación del RCV en DM1 tiene como último fin individualizar el abordaje del riesgo en estos individuos, pero las directrices actuales hacen hincapié en que las decisiones de tratar y la intensidad del tratamiento deben basarse en las estimaciones de riesgo de los próximos 10 años del paciente⁸.

La mayoría de las recomendaciones reflejadas en las guías de práctica clínica de prevención de la ECV en la DM1 se derivan de estudios de la DMT2, a pesar de que los factores de riesgo conocidos parecen operar de forma diferente en la DM1, y de que en los jóvenes con DM1, un riesgo absoluto bajo puede ocultar un riesgo relativo muy alto que requiera intervención⁹. La edad parece ser, con mucho, el factor más significativo, seguido de la media ponderada en el tiempo de la HbA1c, mientras que otros factores tradicionales de riesgo de ECV (presión arterial, colesterol LDL (c-LDL)) sólo contribuyen de forma demostrable e independiente a partir de los 15-20 años del diagnóstico¹⁰. Incluso a una edad inferior a 40 años, los hombres y las mujeres con DM1 presentan un riesgo relativo de 5 y 10 veces superior respectivamente de sufrir una cardiopatía coronaria, y el riesgo sigue siendo mayor a menor edad¹¹. La hiperglucemia parece ejercer un efecto más profundo sobre el riesgo cardiovascular en los pacientes con DM1 que en los de DMT2¹². En consecuencia, las herramientas de cálculo del riesgo disponibles para la población general y para los pacientes con DMT2 como los modelos de Framingham, el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) o el SCORE2-Diabetes que no tienen en cuenta estos factores ni la presencia de complicaciones microvasculares subestiman el riesgo de ECV en los pacientes con DM1¹³.

Entre las pocas herramientas de cálculo de riesgo desarrolladas específicamente para la predicción de la ECV en la DM1, se encuentra The Steno T1 Risk Engine, la cual es probablemente la más prometedora para predecir el primer episodio mortal o no mortal de ECV entre la población con DM1¹⁴. A diferencia de otros modelos, The Steno T1 Risk Engine incluye 10 factores de riesgo (edad, sexo, duración de la diabetes, HbA1c, presión arterial sistólica, cLDL, tasa de filtración glomerular, albuminuria, tabaquismo y ejercicio) y demostró un gran rendimiento en la predicción de eventos de ECV a 10 años en una cohorte de 4306 adultos con DM1 sin eventos de ECV previos que acudieron a una consulta externa en el Centro de Diabetes Steno de Dinamarca¹⁵. The Steno T1 Risk Engine fue superior en la predicción del riesgo a cinco años de ECV ateroesclerótica mortal/no mortal en la cohorte Steno en comparación con otras herramientas de cálculo¹⁶. No obstante, tenemos que tener en cuenta que los pacientes jóvenes tienen menos riesgo de desarrollar un evento cardiovascular en un periodo de 10 años (estimación que realiza la herramienta Steno T1), pero su riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular a lo largo de su vida es muy elevado¹⁷. De hecho, un estudio mostró que la aparición de la DM1 antes de los 10 años se asocia a un riesgo 30 veces mayor de ECV en la edad adulta, y las mujeres presentan un riesgo 90 veces mayor de infarto agudo de miocardio¹⁸. Así pues, la estimación del riesgo global a lo largo de la vida puede ser una mejor estrategia para identificar a los pacientes que presentan un riesgo elevado en etapas tempranas de la vida, lo que puede permitir una intervención precoz y prevenir el desarrollo de aterosclerosis¹⁹. Aunque se han desarrollado modelos para pacientes con y sin diabetes, y el riesgo a lo largo de la vida se toca en las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología, siguen existiendo grandes limitaciones para su aplicación en la población joven con DM1, pues los datos sobre la evaluación y el tratamiento del riesgo cardiovascular en pacientes con DM1 suelen extrapolarse de estudios sobre pacientes con DMT2 o sobre la población general²⁰.
 

El cribado y la detección precoz de complicaciones cardiovasculares en individuos con DM1 es necesario debido a su mayor riesgo de ECV²¹. En particular, la hiperglucemia ejerce un efecto más pronunciado sobre el riesgo cardiovascular en la DM1 que en la DMT2; sin embargo, incluso las personas con un control glucémico óptimo (HbA_1c ≤ 6,9%) tienen un riesgo tres veces mayor de muerte por ECV en comparación con sus homólogos sin diabetes²². Este hecho sugiere la existencia de otros factores implicados en la patogenia de la ECV en la DM1, como la exposición a la hipoglucemia, la variabilidad glucémica, las anomalías cuantitativas y cualitativas de las lipoproteínas, la disfunción inmunitaria, la inflamación o la autoinmunidad cardiaca, entre otros²³. Además, un reciente estudio de aleatorización mendeliana respalda la hipótesis de la presencia de la DM1 como factor causal de ECV²⁴. Varios estudios han sugerido que hasta el 60% de los niños pueden presentar factores de riesgo cardiometabólico alrededor de la pubertad²⁵. En la edad adulta, aproximadamente el 86% de los individuos pueden tener al menos un FRCV, y entre el 14% y el 45% presentan dos o más²⁶. Así pues, muchos de estos factores de riesgo ya son prevalentes entre los jóvenes con DM1. El cribado y la detección precoz tienen como objetivo identificar a las personas con DM1 de alto riesgo e iniciar las intervenciones adecuadas para mitigar el riesgo de ECV²⁷. Los datos del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y su estudio Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) subrayan la eficacia del tratamiento intensivo con insulina para reducir el riesgo de ECV en los pacientes con DM1²⁸. Además, mantener la presión dentro del intervalo objetivo es crucial para minimizar el riesgo de ECV, y las guías de práctica clínica recomiendan un objetivo inferior a 140/90 mmHg para los pacientes con DM1 con hipertensión arterial²⁹. Además del control glucémico y de la presión arterial, se recomiendan los tratamientos hipolipemiantes, sobre todo las estatinas, para los pacientes con DM1 en prevención primaria en las siguientes situaciones clínicas³⁰:

Tabla 1. Recomendaciones del tratamiento hipolipemiante en personas con DM1 en prevención primaria para la prevención de la enfermedad cardiovascular.

• Dosis de estatinas de intensidad moderada: 10 a 20 mg de atorvastatina, 80 mg de fluvastatina, 40 mg de lovastatina, 40 a 80 mg de pravastatina, 5 a 10 mg de rosuvastatina, 20 a 40 mg de simvastatina y 2 a 4 mg de pitavastatina.

• Dosis de estatinas de alta intensidad: 40 a 80 mg de atorvastatina y 20 a 40 mg de rosuvastatina.