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What's Next in lipids and Cardiovascular prevention

Situación actual del tratamiento de la hipercolesterolemia basada en la reducción del c-LDL

El Dr. Lluís Masana realiza una revisión sobre la situación actual del tratamiento de la hipercolesterolemia basada en la reducción de los niveles de c-LDL, centrada es dos puntos: en primer lugar, el c-LDL es etiológico para la aterosclerosis. En una revisión de la Sociedad Europea de Aterosclerosis se concluye que la relación entre los niveles de c-LDL y el riesgo cardiovascular (CV) es causal. En segundo lugar, el impacto del tratamiento hipolipemiante en la reducción el riesgo se basa en la reducción del c-LDL. Diferentes estudios demostraron que la relación entre el tratamiento con estatinas y la reducción del riesgo CV es dependiente de la cantidad de reducción de c-LDL (por cada mmol de reducción de c-LDL se reduce un 22 % el riesgo relativo CV). Por último, el Dr. Masana concluye que esta relación es extrapolable a cualquier manejo para reducción de c-LDL. En cuanto al c-HDL, si bien se ha observado que un aumento de c-HDL reduce el riesgo CV, los resultados de la corte de Copenhague muestran que con niveles por encima de 100 mg/dL puede aumentar el riesgo CV.

Triglicéridos

La Dra. Rosa Fernández Olmo expone el conocimiento sobre triglicéridos. En primer lugar, el disbalance entre las lipoproteínas proaterogénicas ricas en triglicéridos (TG) que contienen apoB y las lipoproteínas antiaterogénicas que contienen apoAI, provoca un riesgo CV más presente en pacientes de alto riesgo. Además, las partículas remanentes que vehiculizan los triglicéridos contribuyen en la formación y progresión de la placa de ateroma. Varios estudios clásicos han demostrado la asociación entre los niveles de lipoproteínas ricas en remanente de TG y enfermedad CV. En cuanto al manejo de los TG, en las últimas guías ESC/EAS 2016 se considera el tratamiento farmacológico para la reducción de TG en pacientes de alto riesgo CV y niveles de TG > 200 mg/dL, siendo el primer tratamiento de elección las estatinas, con posibilidad de combinación con fenofibratos como segunda línea. Respecto al manejo con omega 3, un metaanálisis de 2018 no mostró beneficio cardiovascular significativo. En relación al tratamiento con ácido etil-eicosapentaenoico (E-EPA), en el estudio REDUCE-IT publicado en el congreso ACC 2019, en pacientes con enfermedad CV establecida, c-LDL entre 40 y 100 mg/dL y triglicéridos > 150 mg/dL, E-EPA ha mostrado reducción de los niveles de TG y reducción del 25 % de la variable principal (muerte CV, infarto de miocardio, ictus, revascularización coronaria y angina inestable). Cabe destacar la reducción del 20 % de la mortalidad CV.

Lipoproteína (a)

El Dr. Pedro Valdivielso hace una revisión acerca del papel de la lipoproteína (a) (Lp(a)) en el riesgo CV. En primer lugar, la Lp(a) está genéticamente condicionada y niveles de Lp(a) elevados (mayores de 50 mg/dL) se asocian con enfermedad CV, independientemente de los niveles de c-LDL. Debería ser obligatoria la evaluación de la Lp(a) en determinados contextos clínicos (como hipercolesterolemia familiar o enfermedad vascular recurrente y precoz). En cuanto al manejo de la Lp(a), el tratamiento hipolipemiante convencional (las estatinas [con posibilidad de combinación con ezetimibe]) no reducen los niveles de Lp(a). Los inhibidores de PCSK9 son la única terapia actual disponible que reduce la Lp(a) con impacto sobre los eventos CV en pacientes en prevención secundaria con niveles de Lp(a) elevados, tal y como ha demostrado alirocumab en el subanálisis del estudio ODYSSEY OUTCOMES. En cuanto al manejo futuro de la Lp(a), cabe destacar la investigación con anti-sentidos apo (a).

Inhibidores PCSK9: ¿según el LDL o según el riesgo?

El Dr. Vivencio Barrios introduce su presentación detallando que el objetivo de los inhibidores de PCSK9 (iPCSK9) es reducir el riesgo cardiovascular a través de la reducción de los niveles de c-LDL. Los iPCSK9 han demostrado favorecer la regresión de la placa aterosclerótica. A continuación, el Dr. Barrios presenta los estudios de reducción de riesgo CV con iPCSK9, en los que se ha evidenciado una reducción de alrededor del 15 % de la variable principal (muerte CV, infarto de miocardio, ictus, angina inestable más hospitalización y revascularización). Los pacientes de mayor riesgo CV experimentan una reducción del riesgo mayor y más temprana a partir de la reducción del c-LDL con los iPCSK9. Los pacientes con ≥ 1 factor de riesgo CV obtienen menor beneficio de la reducción del c-LDL.

Novedades en la investigación en el tratamiento de las dislipemias

El Dr. Fernando Civeira resume las dianas terapéuticas y moléculas actualmente en investigación para el tratamiento de las hiperlipidemias. En cuanto a los iPCSK9, las técnicas basadas en la inhibición de RNA, como Inclisidan, toman gran interés, destacando la larga duración en la respuesta del tratamiento debido a su mecanismo de acción. La pauta de dosificación recomendada a partir del estudio ORION 1 sería de una inyección inicial, repetida a los 3 meses y posteriormente cada 6 meses, para conseguir una reducción del 50 % del c-LDL y de alrededor del 15-20 % en la Lp(a). Por otro lado, el ácido bempedoico inhibe la síntesis hepática de colesterol a partir de la inhibición de la ATP-citrato liasa y, por tanto, de la Acetil-CoA, imprescindible en la síntesis de colesterol. Ha mostrado una eficacia de reducción de c-LDL del 15-20 %. En tercer lugar, la inhibición de la apoCIII, a través del catabolismo de las VLDL, han mostrado una reducción de los triglicéridos de un 70-80 %. En cuanto a seguridad, cabe destacar la trombopenia como evento adverso. Por último, la angiopoyetina like 3 (ANGPTL3) impide la hidrólisis de los triglicéridos de las VLDL y de las HDL. Los mecanismos más desarrollados son anticuerpos monoclonales, actualmente en fase 3. Evinacumab ha mostrado reducción de triglicéridos del 49 %, del 47 % de c-LDL y aumento de c-HDL del 36 %.

Mesa de debate: Barreras para el adecuado uso de los iPCSK9

El Dr. José Ramón González-Juanatey modera un debate acerca de las barreras para el uso adecuado de los iPCSK9, a partir de los diferentes marcos regulatorios locales del sistema sanitario. Para poder modificar ciertos aspectos del marco regulatorio y así poder optimizar el uso de los iPCSK9, es necesario que los profesionales sanitarios tomen protagonismo a nivel local.

SAES.ALI.19.10.1196 - Octubre 2019
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